Главе города Дудинки                             
____Дьяченко Алексею Михайловичу 
(фамилия, имя, отчество Главы города)                        

от ________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
                              __________________________________
                            Домашний адрес ___________________
                              __________________________________
                                 телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ*

                                 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение: на ____ листах.

_______________________ 
                                                       (подпись заявителя)

"____" ______________ 20___г.

* Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись заявителя и дата ставятся собственноручно.